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Thank you for your interest in the ESTEEM Team. Please use this form to request an ESTEEM Team presentation. The form must be filled out in its entirety to be processed.
Merci de visiter le site de l’Équipe ESTEEM. Veuillez remplir le formulaire suivant si vous désirez inviter un athlète de l’Équipe ESTEEM. Votre demande sera traitée uniquement si vous avez rempli tous les champs.
Step 1: Personal Details Étape 1 : Renseignements personnels
School / Organization:
École /organisme :
 Today's Date
Date d’aujourd’hui :
Contact:
 Position:
Street Address:
Adresse :
City:
Ville :
 Province:
Province:
Postal Code:
Code postal :
 E-mail:
Courriel :
Phone (including area code):
Téléphone (indiquer code régional) :
 Fax (including area code):
Télécopieur (indiquer code régional) :
   
   
Step 2: Presentation/Speaker Details Étape 2 : Détails sur la présentation/conférencier
Grades:
Niveaux scolaires :
 Number of Students:
Nombre d’étudiants :
Requested Athlete or Sport:
Athlète ou sport préféré :
 Male, Female or no preference:
Homme, femme ou Aucune preference:
Presentation Date Requested (If possible, please select multiple dates. Presentations are subject to athlete availability.):
Date de la présentation (Si possible, indiquer plusieurs dates. Les dates des présentations dépendent de la disponibilité.) :
Requested Time:
Heure :
 Location of Presentation (if different from above):
Lieu de la présentation (si différent de l’adresse ci-haut) :

Speaking Topic(s) Requested (please select three topics):
Sujet(s) préféré(s) pour la présentation : (veuillez en choisir trois)
Goal Setting
Détermination des objectifs		 Having a positive attitude
Avoir une attitude positive
Motivation
Motivation		 Making positive life choices
Faire des choix de vie positifs
Teamwork
Travail d’équipe		 Learning from failure
Apprendre de ses erreurs
Overcoming obstacles
Surmonter les obstacles		 Peer Pressure
Pression des camarades
Olympic experience
Expérience olympique		 Importance of being active
Importance d’être actif(ve)
Surrounding yourself with positive people
S’entourer de gens positifs		    
  Other:
Autre :
   
 
May we send you program information and updates by e-mail?
Nous pouvons vous envoyer des renseignements sur le programme par courriel ?
Yes/Oui No/Non
Preferred contact method:
Mode de communication préféré :
Phone/Téléphone E-mail/Courriel

If by phone, when is the best time to reach you:
Si vous préférez le téléphone, quel est le meilleur moment de la journée pour vous rejoindre :

 
How did you learn about our program?
Comment avez-vous entendu parler de notre programme ?
   
 
Comments/Commentaires :
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